Registro de bautizos - SuperDiveTossa

MANIFIESTO haber recibido por parte de SuperDive Tossa toda la información acerca de los riesgos del buceo autónomo con botella. Así mismo y, para poder realizar una inmersión de prueba en entorno controlado, conocida como BAUTIZO DE MAR, CONFIRMA que se encuentra en un estado de salud perfecto. Que no tiene enfermedad grave reconocida, ni antecedentes. Ninguna enfermedad crónica que requiera de medicación y, especialmente no tiene problemas de aparato respiratorio, ni de oídos ni de corazón. Tampoco está embarazada ni va a realizar un vuelo en avión en las próx. 12 horas. Que no tiene actualmente síntomas compatibles con la covid19 o bien que ha pasado ya la enfermedad y superado el periodo de cuarentena y, para que conste a los efectos oportunos, firma la presente en fecha y lugar abajo indicado.

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Fecha del respuesta del formulario*

Eres mayor de edad?*

Firma del Padre | Madre | Representante legal*

Formulario Médico

1- He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal(Si respondes SI contestar las preguntas A)*

2 - Tengo más de 45 años(Si respondes SI contestar las preguntas B)*

3 - Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilOmetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad fisica normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*

4 - He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales. (Si respondes SI contestar las preguntas C)*

5 - He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior*

6 - He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.(Si respondes SI contestar las preguntas D)*

7 - He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, transtorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol(Si respondes SI contestar las preguntas E)*

8 - He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Si respondes SI contestar las preguntas F)*

9 - he tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.(Si respondes SI contestar las preguntas G)*

10 - Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).*

Sección A

A1 - Tengo/he tenido: Cirugía torácica, cirugía cardiaca, cirugía de válvula cardíaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmón colapsado).*

A2 — Tengo/he tenido: Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno 0 vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio.*

A3 — Tengo/he tenido: Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardiaca.*

A4 — Tengo/he tenido: Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.*

A5— Síntomas que afecten mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que perjudiquen mi desempeño físico o mental.*

Sección B

B1 — Tengo más de 45 años y Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.*

B2 — Tengo más de 45 años y Tengo 0 un nivel alto de colesterol.*

B3 — Tengo más de 45 años y Tengo presión arterial alta.*

B4 - Tengo más de 45 años y He tenido un familiar (de 1er o 2º grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita 0 de enfermedad cardíaca 0 accidente cerebrovascular antes de los 50 años, 0 tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardiacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía)*

Sección C

C1 — Tengo/he tenido: Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.*

C2 — Tengo/he tenido: Enfermedades del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.*

C3 — Tengo/he tenido: Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.*

C4 — Tengo/he tenido: Cirugía ocular en los últimos 3 meses.*

Sección D

D1 — Tengo/he tenido: Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.*

D2 — Tengo/he tenido: Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*

D3 — Tengo/he tenido: Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlos.*

D4 — Tengo/he tenido: Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.*

D5 — Tengo/he tenido: Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para revenirlos.*

Sección E

E1 — Tengo/he tenido: Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.*

E2 — Tengo/he tenido: Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.*

E3 — Tengo/he tenido: He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.*

E4 — Tengo/he tenido: Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.*

Sección F

F1 — Tengo/he tenido: Problemas recurrentes en la espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.*

F2 — Tengo/he tenido: Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.*

F3 — Tengo/he tenido: Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.*

F4 — Tengo/he tenido: Una hernia no corregida qué limita mis habilidades físicas.*

F5 — Tengo/he tenido: Úlceras activas 0 no tratadas, heridas problemáticas 0 cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.*

Sección G

G1 — Tengo: Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o practicar en actividad física.*

G2 — Tengo: Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.*

G3 — Tengo: Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.*

G4 — Tengo: Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo astroesofágico (ERGE)*

G5 — Tengo: Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.*

G6 — Tengo: Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.*

Aceptación de la declaración

Firma*

+34 972 341 741 | +34 630 029 296