Certificado médico SuperDiveTossa

"*" señala los campos obligatorios

Select date DD slash MM slash YYYY
Select date DD dash MM dash YYYY
Eres mayor de edad?*

Formulario Médico

1- He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal(Si respondes SI contestar las preguntas A)*
2 - Tengo más de 45 años(Si respondes SI contestar las preguntas B)*
3 - Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilOmetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad fisica normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses.*
4 - He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales. (Si respondes SI contestar las preguntas C)*
5 - He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior*
6 - He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.(Si respondes SI contestar las preguntas D)*
7 - He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, transtorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o el alcohol(Si respondes SI contestar las preguntas E)*
8 - He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.(Si respondes SI contestar las preguntas F)*
9 - he tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.(Si respondes SI contestar las preguntas G)*
10 - Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de los anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos).*

Aceptación de la declaración

Clear Signature

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies
0
    0
    Tu carrito
    Tu carrito esta vacio